Mutuelle : quelle prise en charge pour un médecin non conventionné ?
- Agent général AXA
- 28 avr.
- 4 min de lecture
Consulter un médecin non conventionné peut vite coûter cher. Et c’est souvent au moment du remboursement que la surprise arrive. Contrairement aux praticiens de secteur 1 ou 2, ces médecins fixent librement leurs honoraires. Résultat : la Sécurité sociale rembourse très peu, et la mutuelle ne suit pas toujours.
En pratique, la prise en charge d’un médecin non conventionné, aussi appelé médecin de secteur 3, reste donc très limitée. Pourquoi ? Parce que le remboursement est calculé sur ce que l’Assurance Maladie appelle le tarif d’autorité, une base extrêmement basse. Même avec une bonne complémentaire santé, le reste à charge peut rester élevé. Pour mieux comprendre ce qu’il faut réellement prévoir, il faut regarder de plus près le statut de ces praticiens, le fonctionnement du remboursement de la Sécurité sociale et le rôle de la mutuelle.
Qu’est-ce qu’un médecin non conventionné ?
Un médecin non conventionné est un praticien qui n’a pas signé de convention avec l’Assurance Maladie. Il exerce en secteur 3, à la différence des médecins de secteur 1 et secteur 2, qui, eux, relèvent du cadre conventionnel. Concrètement, cela signifie qu’il fixe ses honoraires librement. Il n’est pas tenu par les tarifs encadrés de la Sécurité sociale, ce qui explique pourquoi ses consultations sont souvent plus chères que celles d’un médecin conventionné.
Ces praticiens restent très minoritaires (1 % de l’ensemble des médecins français). La grande majorité des médecins exerce aujourd’hui en secteur 1, en secteur 2 ou dans le cadre de l’OPTAM.
Comment fonctionne le remboursement d'une consultation chez un médecin non conventionné ?
Contrairement aux praticiens conventionnés (secteur 1 ou 2), les médecins non conventionnés (ou "hors convention") fixent librement leurs tarifs. Dans ce cas, le remboursement de l'Assurance Maladie n'est plus calculé sur la base classique de 26,50 € ou 30 €, mais sur ce qu'on appelle le tarif d'autorité.
Ce montant est extrêmement symbolique, rendant la prise en charge par la Sécurité sociale quasi inexistante :
Médecin généraliste : vous serez remboursé entre 0,43 € et 0,61 €.
Médecin spécialiste : le remboursement oscille entre 0,85 € et 1,22 €.
Quelle prise en charge la mutuelle prévoit-elle ?
La majorité des contrats de complémentaire santé expriment leurs garanties en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Dans le cas d'un médecin non conventionné (secteur 3), cette base correspond au tarif d’autorité (0,61 €) fixé en 2026 par l’Assurance Maladie conformément à l'article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité sociale.
Même avec une mutuelle performante affichant un taux de 400 % BRSS, votre remboursement ne s'élèvera qu'à 2,44 €. Le reste à charge demeure donc quasi intégralement, quel que soit votre contrat.
Les points à vérifier auprès de votre mutuelle avant de consulter
Exclusion du secteur 3 : vérifiez que votre contrat ne limite pas ses garanties aux seuls médecins conventionnés (secteur 1 et 2). Les contrats "basiques" excluent souvent le hors convention.
Base de calcul : le remboursement est-il indexé sur le tarif d'autorité ou propose-t-on un forfait en "frais réels" (très rare et coûteux) ?
Plafonds annuels : existe-t-il une limite maximale de remboursement par an pour ce type de prestations ?
Forfaits dédiés : certaines mutuelles haut de gamme proposent des forfaits en euros (ex: 50 € par consultation) plutôt qu’un pourcentage.
Notre conseil : si vous consultez régulièrement des praticiens hors convention, une mutuelle standard ne suffira pas. Il est indispensable de s'orienter vers des garanties renforcées spécifiques ou des contrats "non responsables" pour limiter l'impact sur votre budget santé.
Les prescriptions sont-elles remboursées ?
Dès le 1er janvier 2027, les médicaments ou examens prescrits par un médecin de secteur 3 ne seront plus remboursés par l’Assurance Maladie. Cette mesure, issue de la loi du 30 décembre 2025 de financement de la Sécurité sociale pour 2026, supprime la prise en charge des prescriptions effectuées par les praticiens hors convention.
Une exception subsiste : les prescriptions réalisées par ces médecins à titre gracieux (pour eux-mêmes ou leurs proches) continueront d'être honorées par la Sécurité sociale.
Comparaison des remboursements
Exemple pour une consultation avec un médecin non conventionné (secteur 3) à 80 euros.
Poste de remboursement | Médecin Secteur 1 | Médecin Secteur 3 (Non conventionné) |
Tarif de consultation | 26,50 € | 80,00 € (honoraires libres) |
Base de remboursement (BR) | 26,50 € | 0,61 € |
Remboursement Sécu (70%) | 18,55 € | 0,43 € |
Participation forfaitaire | - 2,00 € | - 0,43 € (plafonnée au remboursement) |
Reste à charge (hors mutuelle) | 9,95 € | 80,00 € |
Comment vérifier le secteur de son médecin ?
Avant de consulter, vérifiez systématiquement le secteur d'activité du professionnel sur l'annuaire santé d'ameli.fr. Cet outil officiel et gratuit vous permet de :
identifier le secteur du médecin (1, 2 ou 3) pour anticiper vos remboursements,
consulter ses tarifs pratiqués et ses éventuels dépassements d'honoraires,
vérifier s'il accepte la carte Vitale et pratique le tiers payant.
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