Qu’est-ce que le régime obligatoire de l’assurance maladie ?
- Agent général AXA
- il y a 20 heures
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Dernière mise à jour : il y a 12 minutes
Depuis sa création en 1945, la Sécurité sociale a pour mission d’offrir aux Français une protection sociale universelle et obligatoire. Ce socle fondamental, appelé régime obligatoire de l’assurance maladie, garantit à chaque personne résidant en France une couverture santé de base, indispensable pour accéder aux soins. Ainsi, toute personne qui exerce une activité professionnelle ou qui réside de façon stable en France (depuis plus de trois mois) doit être affiliée à un régime obligatoire. Cette affiliation permet à chacun d’être protégé contre les risques liés à la maladie, aux accidents du travail, à la maternité, mais aussi à la vieillesse et aux charges de famille.
Quel est le rôle du régime obligatoire ?
Le régime obligatoire relève de la branche « maladie » de la Sécurité sociale et repose sur le principe de solidarité nationale : chacun contribue selon ses moyens et bénéficie, en retour, d’une protection adaptée à ses besoins de santé.
Son rôle est simple : le régime obligatoire assure le remboursement partiel des dépenses de santé engagées par les assurés. Ce remboursement est effectué selon un barème fixé par la Sécurité sociale et peut varier selon les actes médicaux et le respect du parcours de soins.
Au-delà de la prise en charge financière, le régime obligatoire garantit l’accès aux soins pour tous, contribuant ainsi à la cohésion sociale. En 2016, la réforme protection universelle maladie (puma) a renforcé ce dispositif en simplifiant les droits et en consolidant la couverture santé. En 2019, 64 millions de personnes bénéficiaient de cette protection.
Comment fonctionne le régime de l’assurance maladie ?
Le financement du régime obligatoire repose sur les cotisations sociales des assurés et des employeurs. Chaque assuré est affilié à un organisme spécifique (CPAM, MSA, etc.) en fonction de son statut professionnel. Cette affiliation ouvre droit à une couverture contre les risques sociaux, notamment la maladie.
Les remboursements des frais de santé sont calculés à partir de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Par exemple :
100 % pour les médicaments coûteux et irremplaçables,
80 % des frais d’hospitalisation (hors forfait journalier hospitalier),
70 % pour les consultations médicales (médecins, sages-femmes),
60 % pour les auxiliaires médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, etc.).
À noter : pour bénéficier d’un remboursement optimal, il est essentiel de respecter le parcours de soins coordonnés en consultant en priorité son médecin traitant. Dans le cas contraire, le remboursement est minoré.
Quels sont les trois régimes obligatoires de l’assurance maladie ?
Le régime général
Géré par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) et ses caisses primaires (CPAM), il concerne les salariés du secteur privé ainsi que certaines professions spécifiques :
salariés du secteur privé,
agents non titulaires de la fonction publique,
assistants maternels,
indépendants,
travailleurs ou vendeurs à domicile,
voyageurs et représentants de commerce (VRP),
journalistes pigistes,
artistes du spectacle et mannequins,
ouvreurs de théâtre, cinéma et autres établissements de spectacle,
personnes en service civique,
employés d’hôtels, cafés et restaurants.
Selon les chiffres clés de la Sécurité Sociale, ce régime couvre environ 88 % des travailleurs français.
Le régime agricole (MSA)
Ce régime concerne les exploitants agricoles et les salariés du secteur agricole. Il couvre environ 5 % des travailleurs français.
Les régimes spéciaux
Ils couvrent environ 7 % de la population active et concernent notamment :
les militaires (CNMSS),
les marins (ENIM),
les cheminots (CPR SNCF),
le personnel de la RATP (RATP),
les agents EDF/GDF (CAMIEG).
Pourquoi souscrire une complémentaire santé en complément de l’assurance maladie ?
Le régime obligatoire laisse souvent un reste à charge (20 à 40 %). Cette couverture de base peut être complétée par une complémentaire santé (mutuelle), souscrite par 96 % des Français en 2024 selon la DREES. La mutuelle santé permet alors de couvrir le ticket modérateur (reste à charge non remboursée par la Sécurité sociale), prend en charge le forfait journalier hospitalier, les dépassements d’honoraires et les soins spécifiques comme l’optique ou le dentaire. Sans complémentaire, le patient encourt un surcoût important, notamment pour les hospitalisations et actes coûteux.
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Questions et réponses ?
Le régime obligatoire rembourse-t-il tous les frais de santé ?
Non, le régime obligatoire rembourse une partie des frais médicaux selon des taux définis par la Sécurité sociale. Il reste souvent un « reste à charge » pour l’assuré, qui peut être complété par une assurance complémentaire santé.
Quel remboursement sans respect du parcours de soins ?
Le remboursement passe de 70 % à 30 % du tarif de convention, sauf exceptions (gynécologue, ophtalmologie…). On parle alors de majoration du ticket modérateur.
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