Mutuelle famille avec enfants : quels remboursements ?
- Agent général AXA
- 30 oct.
- 4 min de lecture
Une mutuelle santé familiale bien choisie peut soulager considérablement le budget des parents en couvrant les restes à charge après les remboursements de l’Assurance maladie. Grâce à son expertise, AXA vous guide, poste par poste, pour comprendre ce qu’une complémentaire santé peut rembourser et comment optimiser ces remboursements lorsque votre foyer compte plusieurs enfants.
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Orthodontie : un poste particulièrement coûteux
Remboursement par l’Assurance maladie
Les traitements d’orthodontie chez l’enfant figurent parmi les postes les plus onéreux. Pour les enfants de moins de 16 ans, l’Assurance maladie rembourse les soins sur accord préalable, dans la limite de 193,50 € par semestre, et ce pour un maximum de six semestres. Les séances de surveillance (deux par semestre) sont prises en charge à 60 % sur une base de 10,75 €, tandis que la contention post-traitement est remboursée à 100 % la première année (base 161,25 €) et 70 % la seconde (base 107,50 €).
Or, le coût réel d’un semestre d’orthodontie coûte entre 600 et 1200 €, parfois davantage selon les praticiens. À partir de 16 ans, la Sécurité sociale n’intervient plus, sauf exception médicale.
Ce que peut faire la mutuelle
Une mutuelle familiale adaptée peut rembourser jusqu’à 300 % ou 400 % de la base de remboursement. D’autres formules prévoient un forfait semestriel fixe permettant d’absorber la quasi-totalité des frais restants. Le contrat de mutuelle santé AXA incluant le poste dentaire prennent également en compte les prothèses dentaires (couronnes, bridges, appareils amovibles), l’orthodontie remboursée par la Sécurité sociale, ainsi que les implants dentaires, dans la limite des plafonds indiqués au tableau de garanties.
Pour les familles nombreuses, il est essentiel de vérifier :
la durée maximale de prise en charge (nombre de semestres),
les limites d’âge pour les enfants,
l’éventuelle plafond annuel global applicable à l’ensemble du foyer.
Pédiatre et soins médicaux courants
Les consultations chez le pédiatre sont remboursées par la Sécurité sociale à hauteur de 70 % du tarif de convention (31,50 € pour un enfant de 6 à 16 ans). Le reste à charge est donc modéré, mais les dépassements d’honoraires sont fréquents en secteur 2.
La mutuelle familiale complète alors la différence :
une garantie à 100 % rembourse le ticket modérateur,
une garantie à 150 % ou 200 % couvre également les dépassements.
Certaines mutuelles “haut de gamme” proposent en outre des forfaits annuels “pédiatrie / prévention”, incluant par exemple des remboursements supplémentaires pour les bilans de santé obligatoires ou les consultations de suivi post-natal.
Vaccins : que couvre la mutuelle ?
Remboursement de base
Les vaccins obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite, hépatite B, etc.) sont remboursés par l’Assurance maladie à 65 % du tarif de base, sauf exceptions. Le vaccin ROR est intégralement remboursé pour les enfants de 1 à 17 ans.
La mutuelle peut compléter cette prise en charge en remboursant le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non couverte par la Sécurité sociale.
Ce qu’il faut vérifier dans sa mutuelle
Les parents doivent s’assurer que le contrat prévoit :
la prise en charge du ticket modérateur sur les vaccins obligatoires,
un forfait “prévention” pour les vaccins recommandés (grippe, papillomavirus, vaccins de voyage, etc.).
Lunettes et optique pour enfants
Règles de remboursement de l’Assurance maladie
Depuis la réforme du “100 % Santé”, les équipements optiques (montures + verres) peuvent être remboursés intégralement, à condition qu’ils fassent partie du panier réglementé. Le renouvellement est possible tous les ans pour les enfants.
En revanche, dès qu’un équipement sort du panier (monture de marque, verres amincis, traitements spéciaux), la base de remboursement de la Sécurité sociale reste faible : 60 % du tarif de référence, soit seulement quelques euros par verre.
Une mutuelle familiale peut compléter ce remboursement selon plusieurs formules :
100 % Santé : aucun reste à charge si les équipements sont choisis dans la gamme éligible,
forfait annuel optique selon les contrats,
pourcentage de la BRSS : par exemple, 500 % du tarif de base (soit 15 € × 5 = 75 € par verre).
Les garanties optique AXA couvrent les lunettes, les lentilles de contact et les opérations des yeux par laser, offrant une protection complète pour toute la famille.
Urgences : hospitalisation, soins d’urgence, transport
Les urgences pédiatriques peuvent représenter une dépense importante pour les familles, notamment en cas d’hospitalisation ou de transport médical.
L’Assurance maladie prend en charge :
80 % des frais d’hospitalisation sur la base du tarif de convention,
60 % des soins d’urgence sans hospitalisation,
les transports médicaux (ambulance, VSL) sur prescription médicale.
La mutuelle santé familiale AXA inclut dans ses contrats la garantie hospitalisation et maternité couvrant :
les honoraires,
les frais de séjour,
les forfaits journaliers hospitaliers,
le transport,
la chambre particulière,
Certains contrats proposent même des forfaits “urgence enfant”, versés dès la première nuit d’hospitalisation, afin de limiter l’impact financier sur le foyer.
Nos astuces pour réduire le coût de sa complémentaire santé familiale
En 2023, les organismes complémentaires ont versé près de 35 milliards d’euros de prestations santé, en hausse de 6,4 % par rapport à 2022. Pour maîtriser son budget tout en protégeant ses enfants, plusieurs leviers peuvent être activés :
Comparer les garanties orthodontie / dentaire / optique : privilégier des taux de remboursement supérieurs à 300 % sur les postes les plus coûteux.
Adapter les garanties à l’âge des enfants : inutile de payer pour des soins d’orthodontie si aucun traitement n’est prévu à court terme.
Opter pour un contrat familial unique : un contrat global revient souvent moins cher que plusieurs contrats individuels.
Profiter des réductions “familles nombreuses” : certaines mutuelles offrent des réductions à partir du troisième enfant.
Comparer et renégocier chaque année : les offres évoluent, et les écarts de tarifs entre assureurs peuvent atteindre 25 % à garanties équivalentes.
Une mutuelle santé familiale bien choisie permet ainsi de compléter efficacement les remboursements de l’Assurance maladie, tout en préservant le budget du foyer.
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